区医保局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排

区医保局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排

    根据要求,现将我局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排汇报如下:
    一、2025年上半年工作总结
    (一)参保扩面固根基。截至6月中旬,全区职工医保参保单位4139个,职工参保101064人,当年统筹结余XX万元,个人账户结余XX万元。异地结算1944?人次,总报销费用XX万元;城乡居民医保参保563197人,当年结余XX万元。异地结算7663人次,总报销费用XX万元。资助困难群众参保32885名,总资助金额达XX万元。
    (二)机制革新强激励。出台2025年城乡居民基本医疗保险预算精细管理实施方案,通过预算分级管控科学化、绩效导向机制创新化、运行保障机制长效化,打造三位一体预算管理体系。持续推进区域内大病医治能力提升医保激励工作。根据大病病种及各医疗机构的大病救治数据,明确上半年激励基金。收集、整理历史医疗数据,深入剖析涵盖不同科室、不同病种的费用信息及诊疗情况等,完成38家医疗机构DRG系数的动态调整。抽查病例4600余份,完成2024年度病案专项稽核、特病单议、15日重复出入院等DRG年终清算相关工作。落地门诊慢性病支付方式改革年度考核,结果直接挂钩费用结算。
    (三)齐抓共管筑防线。组织全区576家定点医药机构对2023-2024年医保基金使用情况开展全面自查自纠,各定点医药机构累计退回XX万元。规范行政执法,质效并进办结行政案件3件,追回违规使用医保基金XX万元,并处罚款XX万元,移交行业其它部门1人次。整治执业药师“不在岗”,移交行业主管部门1起,纪检监察部门1起,通报1起。重点打击“三假”等恶性骗保行为,截至6月中旬,向纪检监察机关移送问题线索数3条,整改问题73个,追责问责67人。精准核查异常数据,完成“药品限支付流程”、“第一阶段药品追溯码疑点”等三批疑点线索核查处理。印发《XX区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作措施》,组织召开基金监管工作联席会议。加大意外伤害稽核力度,与公安、法院等部门强化信息共享等协作联动机制。截至6月中旬,开展医疗费用稽核18次。推进追溯码全程监管,组织辖区内173家定点连锁药店开展药品追溯码监管政策法规培训。深入13家定点零售药店、36家村卫生室、2家定点医疗机构现场解读违法违规案例,与定点医药机构签订230份维护基金安全承诺书。开展户外宣传、政策宣讲2场次,发放宣传资料1600余份,解答群众咨询300余人次,通过微信公众号发布宣传月主题内容7条,公布欺诈骗保投诉举报途径,构建“政府主导、部门联动、社会参与”的共建格局。
    (四)集采降费惠民生。组织区属医疗机构参与外周血管介入导引通路、人工耳蜗等16个项目的报量工作;完成国采第九批、河南联盟集采等20批次带量项目。2025年上半年全区采购药品XX万元,耗材XX万元。其中集中带量采购药品XX万元,耗材XX万元,预计节约资金约XX万元。规范整合医疗服务价格项目108项,停用废止395项,下调65项收费标准。开展医保定点零售药店药品价格治理,推动36家药店5种药品限价至我省众数价,遏制价格虚高。
    (五)服务转型暖民心。推广“刷脸支付”、电子凭证无卡化结算方式,破解群众忘带卡、操作难痛点。截至5月底,我区医保码结算率提升至67.24%。医保服务从“人找政策”转变至“政策找人”,主动梳理摸排“多疗程住院”患者,通过追补起付线减轻患者就医负担。2025年,共追补25人次,追补金额XX元。持续推动医保服务再下沉。截至6月中旬,乡村两级为群众提供咨询约1800余笔、业务办理326人次。
    二、下半年重点工作安排
(一)支付改革再深化。推深做实城乡居民基本医疗保险预算精细管理实施方案,按要求实施季度拨款。优化门诊慢性病考核评价指标,挂钩医保基金拨付与定点机构评级。推行日间病床政策实施,及时组织开展针对医疗机构、医保经办机构的专题培训。多渠道开展政策宣传,提高政策知晓度,做好待遇保障政策实施后的跟踪评估,根据实际

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