县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报

县医保基金管理突出问题专项整治工作汇报
　　　　同志们：
　　　　根据会议安排，现将我县医保基金管理突出问题专项整治工作情况汇报如下，
　　　　一、强化组织领导，以高站位推进专项整治纵深开展
　　　　（一）高位推动构建监管新格局。为强化医保基金监管效能，我县将医保基金安全纳入年度重点改革任务，建立党政同责的推进机制。由县长担任专项整治领导小组组长，分管副县长任副组长，统筹协调全县基金监管工作。领导小组下设办公室于县医保局，配备专职人员*名，实行实体化运作。同步出台《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》，创新建立三个一工作机制，一是每月*日固定召开专题调度会，听取成员单位工作进展，研判风险隐患，已累计解决跨部门协调问题*个；二是每季度末开展“双随机、一公开”联合执法，医保部门联合卫健、公安、市场监管等部门组建*个执法专班，检查机构*家次；三是每半年委托第三方机构开展基金使用绩效评估，评估结果作为年度考核重要依据。通过建立跨部门数据共享平台，归集诊疗记录、费用结算、行政处罚等*类数据共计*万条，形成事前预警、事中监控、事后追溯的全链条监管体系。
　　　　（二）多维宣传筑牢思想防线。构建“立体化+精准化”宣传矩阵，线上打造云上医保宣传品牌，在*医保微信公众号开设以案释法专栏，累计发布欺诈骗保典型案例*期；联合县融媒体中心制作《医保基金使用红线》系列动画短片，采用方言配音和情景剧形式，网络点击量达*万次，转发量突破*万次。线下实施五个一宣传工程，组建一支*人的医保宣讲团，开展医保政策进万家活动覆盖全县*个乡镇；印制图文并茂的宣传手册*万份，在医疗机构结算窗口等场所设置宣传展架*个；举办定点医药机构专题培训*场次，实现负责人、医保办主任、临床科主任三个全覆盖；开展医保开放日活动，邀请人大代表、政协委员等现场监督基金使用；组织*家机构签订《诚信经营承诺书》，并在经营场所显著位置公示。
　　　　（三）自查自纠强化源头治理。创新实施三查三纠工作法，组织全县*家定点医药机构开展三轮自查，首轮全面自查要求机构对照*类突出问题清单完成100%自查；次轮交叉互查抽调*名医疗专家组成*个督导组，发现共性问题*项；三轮重点复查对既往违规机构开展回头看。建立三单四制整改体系，即问题清单明确违规情形，责任清单落实到具体岗位，整改清单限定完成时限，配套实行销号管理制、跟踪督办制、整改公示制、问责约谈制。通过自查发现超标准收费、分解住院等违规问题46项，医疗机构主动退回违规基金*万元，对*名违规医护人员分别给予扣减绩效、暂停医保处方权等处理。县医保局同步建立灰名单制度，将自查不力的*家机构列为重点监管对象，实现从被动整改向主动规范的转变。自查阶段形成的*万字整改台账，为后续飞行检查提供了精准靶向。
　　　　二、突出问题导向，以严措施确保整治工作取得实效
　　　　（一）实施精准化专项检查，重拳整治医保基金乱象。为严厉打击欺诈骗保行为，某市医保局创新监管手段，组建由医保骨干、临床专家、财务审计人员构成的7个专项检查组，采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的“四不两直”方式开展突击检查。检查组聚焦假病人、假病情、假票据等典型骗保行为，通过大数据技术对住院率、次均费用、药品耗材进销存等*项核心指标进行动态监测与交叉比对，精准锁定异常数据线索。在为期三个月的专项整治中，累计检查定点医疗机构*家次，实现辖区内全覆盖，共查处违规机构*家。其中，对4*家机构暂停医保服务协议，*家情节严重者解除协议，*家处以行政处罚，累计追回违规基金*万元，并处行政罚款*万元。通过高压态势的专项治理，医疗机构次均住院费用同比下降*%，过度医疗现象得到有效遏制。
　　　　（二）构建智能化监控体系，打造全流程监管闭环。投入320万元专项资金建成医保智能监控系统，通过人工智能与大数据技术融合，实现事前智能提醒、事中实时拦截、事后深度分析的全链条监管。系统上线半年内，自动筛查异常诊疗数据*万条，触发违规行为预警*次，核减不合理医疗费用*万元。针对血液透析、冠脉支架植入等高风险领域，研发个专项监控模型，通过诊疗路径偏离度分析、药品配伍禁忌监测等技术手段，发现*起违规案例，涉及违规金额*万元。创新推行“人脸识别+指纹验证”双重身份认证系统，在*家二级以上医院部署终端设备，全年拦截冒名就医行为*人次，从源头杜绝假病人现象。该系统已与国家医保平台实现数据互通，形成“数据采集、智能分析、风险预警、现场核查”的数字化监管闭环。
　　　　（三）完善长效化制度机制，构建多元共治格局。在强化技术监管的同时，该市着力健全制度体系，一是建立医保基金使用月度报告制度，要求定点机构每月提交基金支出结构分析、诊疗行为合规性评估等专项报告，已累计发现苗头性问题*个；二是创新信用+医保管理模式，对医疗机构实施*分制信用考评，将考核结果与年度医保基金预拨付额度直接挂钩，已有*家机构因信用扣分被降低结算比例；三是出台《定点医药机构考核办法》，将基金监管成效纳入机构年度考核“一票否决”项，考核结果向社会公开公示。为拓宽监督渠道，聘请*名人大代表、政协委员及媒体记者担任社会监督员，开展医保开放日活动*次；设立举报奖励专线，对查实的*起举报案件兑现奖金*万元，形成“专业监管+社会监督”的协同治理体系。通过制度创新与技术赋能双轮驱动，市医保基金使用效率同比提升*%，群众满意度达*%。
　　　　三、坚持标本兼治，以新作为巩固提升整治成果
　　　　（一）持续深化改革创新，构建高效医保支付体系。我县以医保支付方式改革为核心抓手，全面推行按疾病诊断相关分组付费模式，实现全县*%以上住院病例覆盖。通过建立结余留用、超支分担的激励机制，有效引导医疗机构主动优化资源配置、降低运营成本。为提升医保基金使用效能，创新设立区域医疗费用审核中心，通过集中处理结算审核业务，审核效率提升超*%。在药品耗材采购领域，大力实施集中带量采购政策，累计减少基金支出*余万元，直接满足群众用药需求。这些举措不仅完善了医保支付制度设计，更通过经济杠杆作用促进了医疗服务质量与效率的双提升。
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