XX市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作打算

　　　　2025年上半年，XX市医疗保障局锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，全面落实国、省医保部署，擦亮改革底色，强化实干担当，奋力开拓创新，多措并举破解人民群众“看病难、看病贵”问题，顺利实现“时间过半、任务过半”的目标。
　　　　一、主要工作完成情况
　　　　（一）待遇保障更加可感可及。一是全民参保持续巩固。截至2025年5月31日，XX市2025年基本医保参保501.25万人（其中居民参保459.1万人，职工参保41.1万人），常住人口参保率99.9%，进度居全省第二。二是推进医保助力乡村振兴。对特困人员等参保给予全额资助，对低保、监测对象等参保给予50%的资助，截至2025年5月31日，全市资助困难群众和稳定脱贫人口应保尽保，未参保人数全部清零。三是待遇保障稳步提升。截至2025年6月，全市居民市内住院实际报销比例62.8%，职工市内住院实际报销比例68.4%，同比增长0.5%；一级医院目录费用占比1.17%，较去年同期下降0.03；二、三级医院目录外费用占比5.1%，较去年同期下降1%。居民门诊统筹年度支付限额提高至XX元/年，职工生育平产住院报销限额提高至XX元，剖宫产报销限额提高至XX元，流产报销限额提高至最多XX元。
　　　　（二）群众看病负担明显减轻。一是有效降低转外就诊率。明确提出住院率下降2个百分点的工作目标，严格规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，消除住院率畸形增高现象。截至2025年6月，市域内住院41.57万人次，住院率同比下降8.81%、基金支出下降5.53%；市域外就诊90.2万人次，住院率同比下降3.79%、基金支出下降1.13%。城乡居民转外就诊7.91万人次，住院率同比下降4.8%、基金支出下降1.53%。二是持续释放集采红利。完成17批次集采药品耗材报量和分量工作，组织接续或执行12批药品和耗材带量采购，执行带量采购药品870种，耗材32种。按实际采购量测算，可节约医药费用支出约XX亿元。直接结算公立医院、医药企业集中带量采购产品货款XX亿元。三是多措并举稳控价格。开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，1-5月全市药店药品售价异常情况共63例，相关问题药品线上或门店售价降价幅度在6.3%-67.9%之间。上半年，全市开展医疗服务项目价格调整4次，新增、修订或废止医疗服务价格项目129项；规范新增22项护理类医疗服务价格项目，废止20项现行护理类医疗服务价格项目，修订“导尿”项目1项。
　　　　（三）基金安全监管持续强化。一是案件查办有力有效。通过自查自纠、智能监管、线索核查等手段，加大案件查处力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为。截至6月20日，全市医保部门已对1215家医药机构进行了现场检查，累计追回医保基金XX万元（含医药机构自查自纠退回金额），行政处罚XX万元，暂停医保服务协议11家医药机构，解除医保服务协议36家。二是构建立体协同机制。建立“局（医保局）、组（派驻纪检组）、室（纪检监察室）”三部门联动机制，今年以来向纪检监察部门移送违法违规线索71起，向司法部门移送7起，向卫健、市场监管等其他行政部门移送46起。全市共办理案件200起，其中已完结170起，正在办理30起；公安机关已立案2起，刑拘3人；定点医药机构工作人员被追责问责32人。三是持续创新监管方式。发挥社会监督作用，开展现场宣教活动39次，发送宣传短信40.25万条，发布专题报道15条，播放宣传短片1334条次。加强数据赋能，全面整合全市医保基金大数据监管模型信息资源，根据监管系统集成下发疑点线索3086余条，经现场核查挽回医保基金损失XX万元。
　　　　（四）“湘医保·心服务”更加惠民。一是推动便民服务提质。全力推动“湘医保·心服务”28项惠民举措落地见效，分解任务指标，细化具体措施，省内异地就医结算、电子处方流转、生育医疗费用结算、医保移动支付等10项举措已落实到位，其他举措正在稳步推进中，人民群众医保获得感、幸福感明显增强。持续开展医保药品免费配送，针对符合条件的73496用药人群数据库，打造全市入库药品共计9大类127种，并通过招标确定长期用药保障医药机构269家，为服务对象配送药品9.68万次，配送药品货值XX万元，节约群众食宿费、误工费、路费约XX万元。二是推动异地结算增速。截至5月，省内参保地直接结算率98.76%，省内就医地直接结算率96.54%，已达到省内直接结算率93%以上目标。XX市跨省参保地直接结算率92.88%，已达到跨省直接结算率80%以上目标。目前正在配合省局做上线前的流程测试，预计7月份能开展省内异地费用纳入本地DIP管理经办结算。三是推动经办数智赋能。推动医保经办服务网上办理，积极推广医保服务事项“视频办”，广大参保单位和个人通过电脑客户端、手机APP、XX医保等政务平台可以实现自主申报、自主查询、参保登记等业务，实现“掌上办”“网上办”。全市可通过线上方式办理的事项共计30项，占事项总数的比例达到85.71%，网办件占比95.33%，办结率100%。大力推进“互联网+医疗服务”，实现医保定点协议电子化“零见面”网签，优化零星手工报账线上推送、平台结算拨付等业务全流程管理。
　　　　（五）重点领域改革稳步推进。一是全力推进DIP付费管理体系建设。截至目前，全市共有323家定点医疗机构（含乡镇卫生院）纳入DIP付费管理，DIP付费改革实现全市域深度覆盖，符合条件的医疗机构覆盖率达100%，病种覆盖率高达99.21%。DIP结算基金达XX万元，占市内住院基金支出比例的84.78%。二是全力推进紧密型县域医共体扩面提质。建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的总额付费机制，明确对当年完成常住人口参保率95%的、排名前五的以及获省级及以上医保部门批复的改革试点工作的医共体，可增加总额预算指标。建立“结余留用”激励机制，医共体最多可按总额预算的10%比例留用结余资金，用于补充医共体医疗服务性收入，对5个县域医共体开展集体签约。三是全力推进药品追溯码采集应用。截至6月底，全市定点零售药店整体完成率98.4%（1647家接入1634家），未完成的药店已暂停结算，并要求县市区经办部门对停止结算的药店进行协议暂停；一级医院完成率100%（31家全部完成），二级医院完成率94.5%（92家完成87家），三级医院完成率57.2%（14家完成8家）。四是全力推进“三医联动、六医协同”集成改革。全面推动XXDIP2.0版病组目录高水平落地，优化门诊统筹、门诊慢特病等医保支付管理，持续完善精神疾病和康复治疗付费方式。出台基层门诊统筹综合改革试点方案，明确6个县市区为试点地区。持续深入推进“三电子两支付”便民服务体系建设，6月25日XX市中心医院作为全省第一家试点医院，已完成“无感”结算适应性改造，参保人在缴费环节全程“无感”。推动电子处方流转，目前全市已有38家定点医院和44家药店完成正式环境的处方流转和处方结算。
　　　　二、工作特色与亮点
　　　　（一）2025年基本医保参保率居全省前列。工作经验获先后省委改革办《湖南改革》、湖南省医保局《湖南医疗保障工作》、国家医保局《医保工作动态》刊发推介，得到毛伟明省长和市委市政府主要领导肯定批示。
　　　　（二）定点医药机构支付资格管理工作扎实推进。组织全市医保定点医药机构相关人员支付资格管理培训，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，完成医保支付资格备案27396人。5月9日，湖南省首例医保“驾照式记分”案例在东安县落地，得到省局书面表扬。
（三）医保基金管理突出问题专项整治成效突出。移交公安机关立案查处祁阳市血友病超量用药、江华县“欧阳德山团伙骗保案”，飞行检查发现XX圣德中西医结合医院和XX建华医

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