市医疗保障局党建与医保业务深度融合工作总结

市医疗保障局党建与医保业务深度融合工作总结
　　　　*市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行以人民为中心的发展理念，聚焦群众急难愁盼，建设为民、利民、便民医保，从制度创新、监管升级、服务优化三方面精准发力，用改革力度、监管深度和服务温度筑牢民生保障线，促进党建与医保业务深度融合。
　　　　一、砥砺为民初心，破解医改难题
　　　　面对医保基金安全、群众就医需求和医院发展需要三者之间的矛盾，*市医保局聚焦提高群众门诊保障水平，做实分级诊疗，以城乡居民普通门诊综合改革为突破口，2024年7月起在*市*县19个镇街开展居民普通门诊“按人头包干付费”改革试点，探索基层医疗服务新范式，破解基层医改难题。
　　　　（一）机制创新激发活力。一是建立“按人头包干付费”付费机制。对居民医保的门诊医疗费用按人头包干付费，实行结余留用，超支不补，基层医疗机构主动控费提质，门诊就诊率同比提升35%，住院率同比下降48%。二是建立家庭医生签约服务激励机制，2024年签约覆盖率突破85%，慢性病规范管理率达92%。
　　　　（二）多方共赢成效显著。一是群众得实惠。次均门诊自付费用降至8.5元，全年为参保居民节省医疗支出420万元。二是医院得发展。基层医疗机构门诊收入同比增长28%，人员绩效平均增幅达15%，村卫生室门诊就医人次同比增长150%。三是基金得安全。门诊统筹基金使用效率提升40%，住院人数同比下降了48%，医保支付的住院费用同比下降了50%，减少不合理医疗支出1700万元。
　　　　（三）示范引领全省推广。改革经验获*省医保局和市委、市政府主要领导批示肯定。2025年，*省医保局将结合试点经验，出台《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》，在全省范围内选择基础较好的区县扩大试点范围。
　　　　二、彰显利民担当，守牢监管底线
　　　　将“打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”目标融入基金监管全过程，深化医保基金管理突出问题集中整治专项行动，形成党建引领、能力筑基、创新驱动的监管新模式。
　　　　（一）党建引领铸忠诚。一是政治学习常态化。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，组织理论宣讲，开展党纪学习教育和深入中央****精神学习教育，加强“清廉医保”阵地建设，强化监管队伍政治意识与廉政风险意识。二是政策法规全贯通。依托“医保大讲堂”“一月一课一片一实践”等活动常态化组织《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规培训，2024年开展业务测试10余次，确保监管人员政策掌握“零偏差”。*市医保局自成立以来，全市医保基金监管队伍未发生一起违纪违法案件，10余名党员干部在国家和省级飞检中获评“优秀个人”。
　　　　（二）能力筑基强本领。一是调研能力强化。深化“四下基层”实践，2024年以来局领导带队调研30余次，解决问题71个，发表基金监管内参信息、调研文章10余篇，推动监管政策精准落地。二是执法技能升级。制定行政执法“四项制度”，规范执法流程；开展飞检督导专项培训和以检代训，2022年以来培养具备国家、省级飞检经验的骨干10余名，行政执法资格考试通过率达100%，全市持证执法人员达297名。三是智能监管赋能。建立医保基金核查和大数据中心，运用大数据分析锁定分解住院、诱导诊疗等违规线索，2024年通过智能系统筛查问题线索3200余条，飞检精准率提升40%。2023年以来追回医保基金9700万元，连续获评全省“基金监管表现突出地区”，监管效能稳居全省前列。
　　　　（三）创新驱动提质效。一是网格化管理全覆盖。市城区推进经办“一体化”管理，实施定点医药机构“网格化”监管，划分责任片区，党员带头包保重点定点医药机构，实现监管责任零缺失、检查无盲区，2024年覆盖医疗机构122家、药店1011家。二是信用体系强约束。建立医保医师、药师动态信用评级机制，将信用评价与职称晋升、协议续签挂钩，2024年公示49家定点医药机构的医保信用评价，倒逼行业自律。三是队伍培养长效化。推行干部交流轮岗制度，提拔重用一线监管干部12人；实施“青蓝工程”，以老带新培养复合型人才，专职监管人员增至77人，专业化水平显著提升。“常医保德服务——锻造医保基金监管“三有”队伍”获*省机关党建工作创新交流展示优秀项目。
　　　　三、优化便民服务，提升民生温度
以群众办事“零障碍”

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